Inschrijfformulier

U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in volgende postcode: 4814, 4811,4812 en 4813.

Woont u in een gebied buiten de genoemde postcode kunnen wij u slechts bij uitzondering accepteren als patiënt. Neemt u hiervoor contact met ons op.

Wilt u zo vriendelijk zijn om het inschrijfformulier volledig in te vullen. Uiteraard zullen deze gegevens vertrouwelijk behandeld worden net als uw andere medische gegevens.

U inschrijving is akkoord als de assistente dit telefonisch of per email aan u heeft bevestigd.

Vergeet u ook niet toestemming te geven voor het LSP (elektronisch beschikbaar stellen van uw medische gegevens).


Inschrijfformulier