Inschrijving

U kunt zich als patiënt bij onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Breda en nog geen huisarts in Breda heeft. Heeft u al een vaste huisarts? Neem dan eerst telefonisch contact met ons op. Onze assistente staat u graag te woord en helpt u verder.

Wilt u zo vriendelijk zijn om het inschrijfformulier volledig in te vullen. Uiteraard zullen deze gegevens vertrouwelijk behandeld worden net als uw andere medische gegevens. Uw inschrijving is akkoord als de assistente dit telefonisch of per email aan u heeft bevestigd. Vergeet u ook niet toestemming te geven voor het LSP (elektronisch beschikbaar stellen van uw medische gegevens).

Inschrijfformulier Medisch Centrum Magnolia








Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiƫntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?